포괄수가제 말이 너무 어렵네요. 포괄수가제가 무엇인가요?
진료비 지불방식을 놓고 크게 포괄수가제 또는 행위별수가제라는 용어를 쓰고 있습니다. 포괄수가제는 쉽게 말하면, 진료비(병원비) 정액제입니다. 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 모든 진료를 하나로 묶는다는 의미에서 ‘포괄’, 진료비라는 의미에서 ‘수가’라는 단어가 합쳐진 용어입니다.
치료과정이 비슷한 입원환자군을 분류하여 질병별로 보험가격을 정합니다. 가격을 정할 때는 실제 의료기관의 진료비용을 조사하고, 이를 반영하여 적정가격으로 정합니다. 또한 행위별수가제에서 보험적용이 안되어 환자가 전액부담하던 비용도 일부 포괄수가에 반영하므로 보험적용범위가 넓어지게 됩니다.
반면 행위별수가제는 환자가 병원에 갔을 때 진찰료, 검사료, 처치료, 시술료, 약값 각각의 비용이 발생하는 만큼 그 횟수, 종류에 따라 돈을 지불하는 방식입니다.
즉, 행위별 수가제에서는 주사 한 대마다 그 비용을 병원에 지불해 주기 때문에 병원은 많은 주사를 환자에게 주려고 하고 필요 없는 검사를 하게 할 유인이 많았습니다.
하지만 포괄수가제에서는 주사를 몇 대를 놓든지 검사를 아무리 많이 해도 병원에 정해진 금액만 주기 때문에 불필요한 처치나 검사를 하지 않게 되는 이점이 있습니다.
포괄수가제가 시행되면 모든 진료비에 건강보험이 적용된다는 것인가요?
올해 7월부터 전국 모든 병·의원에서 시행될 포괄수가제는 7가지수술 입원환자의 입원진료비에 적용됩니다. 수술종류는 백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술입니다. 포괄수가제가 적용되어도 일부 항목은 보험적용이 안되는 게 있습니다. 상급병실료 차액, 선택진료료, 초음파가 여기에 해당합니다. 또한, 건강검진, 제왕절개 시 무통주사 등은 환자가 원하면 별도로 비용을 부담하고 서비스를 받을 수 있습니다. 미용·성형목적, 단순피로개선 목적 치료 등도 여전히 보험적용이 안됩니다.
이와같이 포괄수가제 적용 시에도 보험적용이 안되는 일부 항목들은 관련 법령과 고시에서 따로 정하고 있습니다. 위 경우를 제외하고는 그 동안 환자가 전부 부담하던 항목까지를 포함하여 건강보험을 적용하고, 환자는 진료비의 20%만 부담하면 됩니다. 입원 중 시술, 치료재료, 약제 비용에 포괄수가가 적용되고, 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료비용도 포함됩니다.
포괄수가제 해당 질병군으로 7개만을 지정했다고 들었는데, 제한을 둔 특별한 이유가 있나요?
백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술 등 7가지 질병군은 발생빈도가 높고 비교적 합병증이 적은 간단한 수술입니다. 의사들 간에 진료방식에 대한 논란이 적을 뿐 아니라 병원에 따라 진료방법, 수준 등에 큰 차이가 없다는 것이 수년간의 운영 경험을 통해 증명되었습니다. 2002년부터 시작한 7개 질병군에 대해 우선 적용하는 것이며, 의료계 수요조사 등을 통해서 병원별 진료비와 입원일수 차이가 크지 않고, 발생빈도가 높은 질병을 대상으로 확대를 검토할 예정입니다.
자료제공 : 국민건강보험공단 중구지사(☎1577-1000)
